植牙保險完整攻略|理賠申請辦法與辦理條件一次告訴你

植牙保險ppt經驗分享

植牙手術可以恢復跟真牙相同的咬合力,是很多人解決缺牙問題的優先選項,但手術價格比較高也讓很多人因此卻步,如果想要減輕經濟負擔,就必須尋求植牙保險的協助,但究竟哪些保險有植牙理賠?植牙保險又該如何申請?接下來,跟著本文整理的植牙保險介紹,了解植牙理賠的範圍及規定,幫你減輕經濟負擔。

 

哪些保險有植牙理賠?植牙手術保險規定及限制

一般植牙常見的保險理賠可分為醫療險、意外險與牙齒險,以下分別介紹理賠規定及限制。

 

植牙保險1.醫療險

  • 因疾病引起,如根管治療、蛀牙等,後續選擇植牙、裝牙冠、假牙不予理賠。
  • 因意外引起,在額度內全賠,除非有特別設定限額。
  • 若契約有「門診手術」條款即可以理賠手術費用(除健保227限制不賠)。
    1. 部分保險公司雖給付牙科手術,但只限住院手術。
    2. 有少數幾家保險公司的寫法是:「非因當次住院或門診手術事故治療之目的所進行之牙科手術」或「非因治療目的之牙齒手術」,意思是,只要是因治療目的執行牙齒手術,不論住院或門診都有理賠。
  • 門診手術為固定金額理賠,可開立項目:牙周翻瓣術、骨誘導再生術、鼻竇增高術、齒槽成型術、清創、修整、切除。

實支實付為憑單實報實銷,可開立項目:雜費、耗材、骨粉、膠原蛋白、縫線、麻藥、止痛針、再生膜、X光/斷層掃描、牙周病治療

 

全民健康保險醫療費用支付標準227限制】

西醫(第二部)→ 特定診療(第二章)→ 手術(第七節)如果你的健保項目不在(第七節)裡頭,就叫做「非 227 手術」。如果你的保單條款,並沒有提到「健保第二部第二章第七節」這類文字,這種條款就不會受到 227 的限制。

 

植牙保險2.意外險

  • 實支傷害醫療險必須符合「外來、突發、非疾病」的必要性植牙,如因車禍斷牙必須植牙,才會在理賠額度內予以理賠。
  • 牙齒意外險有一項除外責任,若是投保前已經接受根管治療、蛀牙、嚴重牙周病的恆齒,後續選擇植牙、裝牙冠、假牙治療就不予理賠
  • 如果遭受意外導致缺牙,就可以理賠,但以一次為限。「一次為限」的意義在於發生這些事故時,植牙附屬品可能長期使用下會有所消耗,得重新替換新的,此自然消耗的花費並非醫療險承保範圍,因此用「一次為限」來加以規範。
  • 一般意外險理賠範圍
  • 手術費:手術定義為「麻醉、切開、縫合」
  • 義齒費用:假牙、植牙
    1. 醫療雜費:補骨費用、X光費用、再生膜醫材等
    2. 醫師診斷主訴:原因=斷裂

(以上為有限額度,無法全額給付)

  • 意外險會以失能等級為給付標準,口腔屬於咀嚼吞嚥及言語機能障礙,包括3種失能等級。

第1級失能:永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者

第5級失能:咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者

第7級失能:咀嚼、吞嚥或言語構音之機能永久遺存顯著障害者

 

植牙保險3.牙齒險

牙齒險保單是市場極為創新的產品,為牙齒醫療行為的專屬保單,保障範圍以牙周疾病、蛀牙及意外導致植牙、裝假牙費用為主。此類型保單通常有承保年齡、保障時限、無法續保等限制,且須投保滿30日後才可認定理賠,如果有植牙需求再購買保單,就會影響理賠結果。

 

哪些牙科相關項目無法理賠?

植牙理賠項目有哪些?

看完植牙保險相關的理賠限制之後,接下來為你整理無法理賠的牙科相關項目,作為申請牙齒保險的參考。

  1. 以美容外科為目的的牙科治療(但為重建咀嚼基本功能所作之必要整型,不在此限)。
  2. 外觀可見之天生畸形。
  3. 非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
  4. 裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。
  5. 健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

 

植牙理賠申請時要準備哪些文件?

要申請理賠時,需要填寫植牙理賠申請書(格式依各家保險公司規定),並提供醫療相關證明,完整理賠文件包括:

1.醫師開立診斷證明書:

需清楚記錄手術日期、治療項目、治療牙位、治療顆數,及手術過程(包括麻醉、翻瓣、補骨、縫合等)。

2.療程期間的病歷紀錄:

需有初診日期、主訴、主次診斷。

3.植牙前的X光片:

證實植牙屬於「必要性醫療行為」,實支醫療險就會啟動理賠機制。

4.療程期間的健保收據:

每次回診是否申報健保,需有部分負擔金額,證實為健保身分就醫。

5.手術當天的費用明細:

需有療程總金額、並詳實記載支出項目與相對應的金額。
 

植牙理賠注意事項,申請植牙保險時要注意4大重點

根據壽險業者內部統計資料發現,民眾在申請保險理賠時,最容易忽略申請文件內容及資料的完整性(文件不齊、同一事故重覆申請、保單停效或非保險期間、非門診手術、非門診治療等),以及對可理賠項目認知錯誤的爭議,以下4個重點要特別注意,才能保障植牙理賠的權益。

  1. 注意檢附文件的完整性,會影響 「理賠金額」或「延後核發」
  2. 仔細檢查診斷證明書內容 ,會影響「理賠成效及權益」
  3. 申請保險理賠的期限為2年內
  4. 實支醫療險並沒有總理賠金額上限,只要每次醫療時間需間隔14天以上,就會重新計算各項理賠額度。

綜所上述,申請牙科保險理賠時,有很多細節要注意,如果有流程不清楚的地方,尊榮美學牙醫有足夠的專業與經驗能開立合格的診斷收據文件,提供您安心且有保障的醫療服務並協助您順利理賠。

以上內容僅供參考,保險商品詳細內容請參閱保單條款

 

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